מחקר של Blue Cross: תיעוד וקידוד בעזרת AI הוסיפו 942 מיליון דולר לעלויות האשפוז

תיעוד וקידוד בסיוע בינה מלאכותית (AI) הוסיפו כמעט מיליארד דולר לעלויות האשפוז של חברות הביטוח Blue Cross Blue Shield במשך שנתיים, לפי מחקר שפרסם איגוד Blue Cross Blue Shield Association ‏(BCBSA) ב-24 בספטמבר. בין 2024 ל-2025 חיוב תכוף יותר על אבחנות משניות הגדיל את העלויות בכ-653 מיליון דולר, וסיווג מורכב יותר של מקרי הטיפול הוסיף 942 מיליון דולר בסך הכול לעומת 2023.

איך AI משנה את הקידוד בבתי החולים

לפי BCBSA, ספקי שירותי הבריאות משתמשים ב-AI כדי לסרוק רשומות מטופלים קיימות אחר אבחנות שלא תועדו, ומפעילים רושמים קוליים (ambient scribes) שמאזינים לשיחה בין הרופא למטופל ומנסחים אוטומטית את הרשומה הרפואית. כשנרשמות אבחנות נוספות, מקרה האשפוז מסווג כמורכב יותר, וחברת הביטוח משלמת עליו יותר. המחקר בדק חשבונות אשפוז, כלומר מקרים שבהם מטופלים אושפזו בבתי חולים או במוסדות רפואיים אחרים.

יותר אבחנות, לא יותר טיפול

‏BCBSA מייצג 31 חברות עצמאיות של Blue Cross Blue Shield המכסות יותר מ-100 מיליון אנשים. בקרב מטופלים שעברו ניתוחי מעיים גדולים עלו אבחנות של חסימה חלקית במעיים ב-55%, ואבחנות של עודף חומצה בגוף ב-33%, בין הרבעון הראשון של 2023 לרבעון הרביעי של 2025.

"אילו המטופלים היו חולים יותר באמת, היינו מצפים לראות יותר טיפול", אמר לוק צ'וקר, סגן נשיא בכיר למוצר ומדעי הנתונים ב-BCBSA. לדבריו, אבחנות של אנמיה עלו, אך עירויי דם, הטיפול המקובל במחסור בתאי דם אדומים בריאים, לא עלו בהתאם. "הפער בין האבחנות לטיפול מרמז ש-AI מזהה יותר מצבים הניתנים לחיוב, ולא מטופלים חולים יותר", הוסיף. ד"ר רזיה השמי, סגנית נשיא לעניינים קליניים באיגוד, אמרה דבר דומה על מקרי ניתוחי המעיים.

בתי החולים חולקים

איגוד בתי החולים האמריקאי מסר באוגוסט שעלייה בעצימות הקידוד יכולה לשקף גם אוכלוסיית מטופלים מבוגרת וחולה יותר וגם תיעוד מדויק יותר של מצבים קיימים; לפי האיגוד, חומרת המקרים בבתי החולים עלתה בכ-5% בין 2019 ל-2024. גם חברות ביטוח כמו Centene טענו ששימוש של מערכות בריאות ב-AI הוביל לדרישות החזר אגרסיביות או לא ראויות.

המחלוקת ממשיכה קו ש-BCBSA בונה לאורך השנה: ניתוח של תביעות מסחריות ממרץ העריך שכ-663 מיליון דולר מהוצאות אשפוז ולפחות 1.67 מיליארד דולר מהוצאות מרפאה עשויים להיות קשורים לקידוד אגרסיבי יותר בסיוע AI. רויטרס דיווחה במרץ שהוצאות הבריאות בארה"ב על AI הגיעו ל-1.4 מיליארד דולר ב-2025, מהן כמיליארד במערכות בריאות.