Blue Cross araştırması: AI kodlaması hastane maliyetlerini 942 milyon dolar artırdı

Yapay zeka destekli dokümantasyon ve kodlama, Blue Cross Blue Shield sigortacılarının yatarak tedavi maliyetlerine iki yılda yaklaşık 1 milyar dolar ekledi. Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) tarafından 24 Eylül'de yayımlanan araştırmaya göre, 2024-2025 döneminde ikincil tanıların daha sık faturalandırılması maliyetleri yaklaşık 653 milyon dolar artırdı; daha yoğun bakım sınıflandırmaları ise 2023'e kıyasla toplamda 942 milyon dolarlık ek maliyet yarattı.

AI hastane kodlamasını nasıl değiştiriyor

BCBSA'ya göre sağlık kuruluşları, kayıtlara geçmemiş tanıları bulmak için mevcut hasta dosyalarını AI ile tarıyor ve doktor ile hasta arasındaki konuşmayı pasif olarak dinleyip tıbbi notu otomatik yazan ambient scribe araçlarını kullanıyor. Ek tanılar kaydedildiğinde yatarak tedavi vakası daha ağır olarak sınıflandırılabiliyor ve sigortacı o vaka için daha fazla ödeme yapıyor. Araştırma yatarak tedavi faturalarını, yani hastaneye veya başka bir sağlık kuruluşuna yatırılan hastaların vakalarını inceledi.

Daha çok tanı, daha fazla tedavi değil

BCBSA, 100 milyondan fazla kişiyi kapsayan 31 bağımsız Blue Cross Blue Shield şirketini temsil ediyor. Büyük bağırsak ameliyatı geçiren hastalarda kısmi bağırsak tıkanıklığı tanıları 2023'ün ilk çeyreği ile 2025'in dördüncü çeyreği arasında %55, vücutta asit fazlalığına ilişkin tanılar ise %33 arttı.

BCBSA ürün ve veri bilimi kıdemli başkan yardımcısı Luke Chalker, "Hastalar gerçekten daha hastaysa, daha fazla tedavi görmeyi beklerdik" dedi. Ona göre anemi tanıları arttı, ancak sağlıklı alyuvar eksikliğinde kullanılan kan nakilleri artmadı. "Tanı ile tedavi arasındaki kopukluk, AI'ın daha hastalıklı hastaları değil, faturalandırılabilir daha fazla durumu tespit ettiğini gösteriyor" diye ekledi. Derneğin klinik işlerden sorumlu başkan yardımcısı Dr. Razia Hashmi de bağırsak ameliyatı vakaları için aynı noktaya dikkat çekti.

Hastaneler itiraz ediyor

American Hospital Association, Ağustos'ta artan kodlama yoğunluğunun daha yaşlı ve daha hasta bir hasta nüfusunu ya da mevcut durumların daha doğru belgelenmesini de yansıtabileceğini söyledi; kuruluşa göre hastanelerde vaka karmaşıklığı 2019-2024 arasında yaklaşık %5 arttı. Centene gibi sigortacılar da sağlık sistemlerinin AI kullanımının agresif veya uygunsuz geri ödeme taleplerine yol açtığını belirtti.

Tartışma, BCBSA'nın yıl boyunca savunduğu görüşün devamı niteliğinde: Mart ayında ticari talepler üzerine yapılan bir analiz, yaklaşık 663 milyon dolarlık yatarak ve en az 1,67 milyar dolarlık ayakta tedavi harcamasının daha agresif AI destekli kodlamayla ilişkili olabileceğini tahmin etti. Reuters, Mart'ta ABD'de sağlık sektörünün AI harcamalarının 2025'te 1,4 milyar dolara ulaştığını, bunun yaklaşık 1 milyarının sağlık sistemlerinden geldiğini bildirdi.