Mürəkkəb sistemlər necə sıradan çıxır: nasazlıq və təhlükəsizlik üzrə 18 tezis

how.complexsystems.fail saytı 1998-ci il tarixli qısa esseni mürəkkəb sistemlərdəki nasazlıqlar barədə 18 nömrələnmiş tezis şəklində yenidən dərc edir. Mətn qəzaları anomaliya saymır — onları bu sistemlərin qurulma və istismar üsulunun adi nəticəsi hesab edir və təhlükəsizlik müzakirələrində hələ də sitat gətirilir.

Nasazlıq sistemin adi xüsusiyyətidir

İlk tezislər bildirir ki, mürəkkəb sistemlər — nəqliyyat, səhiyyə, enerji istehsalı — təbiətcə təhlükəlidir: təhlükəyə məruz qalma tezliyini bəzən dəyişmək olar, lakin proseslərin özü azaldıla bilməyən dərəcədə təhlükəlidir. Yüksək nəticələr zamanla çoxsaylı müdafiə qatları yaradır — texniki və insani — və bu müdafiə adətən işləyir. Fəlakət üçün bir neçə xırda nasazlığın eyni vaxta düşməsi lazımdır: hər biri zəruridir, amma yalnız birlikdə kifayətdir.

Mürəkkəblik bu sistemlərin qüsursuz işləməsini qeyri-mümkün etdiyi üçün onlar deqradasiya rejimində işləyir və daxilində dəyişən gizli nasazlıq qarışığı daşıyır. Mətnə görə, qəzadan sonrakı təhlillər demək olar həmişə daha əvvəlki “proto-qəzaların” tarixçəsini aşkar edir.

“Kök səbəb” problemi

Esse qəzanı tək bir kök səbəbə endirməyi rədd edir. Görünən nasazlıq üçün çoxsaylı qüsur lazımdırsa, təcrid olunmuş səbəb yoxdur — səbəblər yalnız birlikdə kifayətdir. “Kök səbəb” məntiqi nasazlığın texniki dərkinini deyil, yerli bir qüvvəni və ya hadisəni günahlandırmaq üçün ictimai ehtiyacı əks etdirir. Geriyə baxış isə insan fəaliyyətinin qiymətləndirilməsini korlayır: nəticəni bilmək səbəbləri operatorlar üçün olduğundan daha aydın göstərir.

Operatorlar eyni vaxtda iki rol daşıyır — sistemin məhsulunu istehsal edir və onu nasazlıqdan qoruyurlar. Kənar müşahidəçilər bu ikiliyi nadir hallarda görür: sakit dövrlərdə istehsal rolu, qəzadan sonra müdafiə rolu önə çıxır. Hər hərəkət qeyri-müəyyən nəticə şəraitində edilən mərcdir və uğurlu nəticələr də belə mərclərin nəticəsidir.

Təhlükəsizlik davamlı yaradılır

Yekun tezislər iddia edir ki, təhlükəsizlik bütün sistemin yaranan xüsusiyyətidir, alına və ya təcrid oluna bilən komponent deyil, və dinamikdir, çünki təhlükə və onun idarəsi daim dəyişir. Nasazlıqsız işləmə sistemi daim yol verilən performans sərhədləri içində saxlayan insanların nəticəsidir — çox vaxt məşq edilmiş rutinləri seçməklə, bəzən yenilərini icad etməklə. Sərhədin tanınması isə nasazlıqla yaxın təmas tələb edir; buna görə daha yaxşı təhlükəsizlik operatorlara təhlükələrin və öz hərəkətlərinin təsirinin kalibrlənmiş mənzərəsini verməkdən asılıdır.