פיילוט ה-AI של ממשל טראמפ ב-Medicare: סירובים, עיכובים ותוכניות הרחבה

מסמכים פדרליים שהשיגה Electronic Frontier Foundation (EFF) במסגרת הליכים משפטיים חושפים השקה חפוזה, עיכובים ארוכים ושיעורי סירוב גבוהים בתוכנית WISeR של ממשל טראמפ, שבה בינה מלאכותית מחליטה אם Medicare ישלם עבור טיפולים מסוימים לקשישים. לפי דיווח Ars Technica, הפיילוט, שהחל בינואר, יפעל עד סוף 2031 ואף צפוי להתרחב.

מה עושה WISeR

WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction) מיישמת AI ולמידת מכונה באישור מראש: Medicare משלם עבור טיפול רק לאחר שקבלן אישר אותו. התוכנית הושקה בשישה מדינות: ניו ג'רזי, אוהיו, אוקלהומה, טקסס, אריזונה ווושינגטון. לפי CMS, מטרת המודל היא להבטיח "תשלום הולם" ולצמצם "מרמה, בזבוז וניצול לרעה". כיום נדרש אישור מראש לכעשרה טיפולים, בהם גירוי עצבים, זריקות סטרואידים אפידורליות נגד כאב, איחוי חוליות צוואריות וטיפולים לאי-נקיטת שתן.

עיכובים, סירובים ותוכנית תיקון

המסמכים מראים שהטכנולוגיה לא הייתה מוכנה: הקבלן Innovaccer ביקש לדחות את ההשקה, ואחר כך אישר אוטומטית את כל הבקשות באופן זמני; Zyter התמודד חודשים עם אי-התאמות בנתונים משום שבלבל בין חלק A לחלק B של Medicare. Virtix סירב ליותר בקשות משאישר: עד 30 במרץ הוא בחן 6,096 בקשות וסירב ל-3,233 מהן (53%). החלטות רבות חרגו מהיעד של 72 שעות, ובקשה אחת נותרה תלויה 83 ימים. ביוני העבירה CMS את Virtix לתוכנית פעולה מתקנת עקב הפרת חלון 72 השעות; החברה אמרה שהתוכנית הסתיימה ב-14 באוגוסט. במאי קבע GAO שהממשל לא פעל לפי ההליך התקין בהקמת התוכנית.

תמריצים כספיים, שימוע והרחבה

מסמכי התכנון של CMS מתארים "מודל תשלום חדשני" שבו המשתתפים מתוגמלים ב"חלק מההוצאות שנחסכו": עבור כל סירוב CMS מחשב את העלות האזורית ומשלם לחברה 25%. התאמת איכות כמעט אינה משנה זאת: גם חברה עם ציון נמוך מ-60% מקבלת 90% מהחלק. מזכר של משרד האקטואר של CMS קובע שלמשתתפים "יהיה תמריץ לסרב לכמה שיותר תביעות". בשימוע בסנאט שאלה הסנאטורית פטי מארי (דמוקרטית, וושינגטון) את כריס קלומפ, מועמדו של טראמפ לתפקיד סגן מזכיר HHS, אם קבלנים מרוויחים מסירובים; "להבנתי, לא", השיב. רק 11.5% מהסירובים מעורערים בערעור, אך 80% מהערעורים מבטלים את הסירוב.

תוכניות הרחבה

לפי המסמכים, הממשל מתכנן להרחיב את WISeR מאונקולוגיה לפינויים אוויריים, הדמיית MRI, קוצבי לב ובדיקות גנטיות. מארי הבטיחה לפעול לעצירת התוכנית. לבקשת חברת הקונגרס סוזן דל-בן נערכה הצבעה בוועדה על פרסום מסמכים נוספים, אך הרפובליקנים דחו אותה. בתגובות רופאים תוארו חולים שבוכים מכאב בהמתנה לאישור; קלינאי אחד מאוהיו כינה את התוכנית "חרפה למין האנושי".