Дослідження BCBSA: AI-кодування додало 942 млн доларів до лікарняних витрат

Документування та кодування за допомогою AI додали майже 1 мільярд доларів до стаціонарних витрат страховиків Blue Cross Blue Shield за два роки, свідчить дослідження Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), опубліковане 24 вересня. У 2024-2025 роках частіше виставлення рахунків за вторинні діагнози збільшило витрати приблизно на 653 млн доларів, а інтенсивніша класифікація випадків додала 942 млн доларів порівняно з 2023 роком.

Як AI змінює кодування в лікарнях

За словами BCBSA, медичні заклади використовують AI, щоб сканувати наявні записи пацієнтів і знаходити незадокументовані стани, а також застосовують ambient-скрайберів: інструменти, які пасивно слухають розмову лікаря з пацієнтом і автоматично готують медичний запис. Коли додаткові діагнози фіксуються, випадок стаціонарного лікування класифікують як складніший, і страховик платить за нього більше. Дослідження охопило саме стаціонарні рахунки: випадки, коли пацієнтів госпіталізували до лікарні чи іншого медичного закладу.

Більше діагнозів, але не більше лікування

BCBSA об'єднує 31 незалежну компанію Blue Cross Blue Shield, які обслуговують понад 100 мільйонів людей. Серед пацієнтів після великих операцій на кишківнику діагнози часткової кишкової непрохідності зросли на 55%, а діагнози, пов'язані з надлишком кислоти в організмі, на 33% у проміжку між першим кварталом 2023 року та четвертим кварталом 2025 року.

«Якби пацієнти справді були важчими, ми очікували б більше лікування», сказав Люк Чокер, старший віцепрезидент з продукту та науки про дані у BCBSA. За його словами, діагнози анемії побільшали, а переливання крові, звичайне лікування нестачі здорових еритроцитів, ні. «Розрив між діагнозами та лікуванням вказує на те, що AI знаходить більше станів, за які можна виставити рахунок, а не важчих пацієнтів», додав він. Віцепрезидентка з клінічних питань доктор Разія Хашмі сказала те саме про випадки кишкових операцій.

Лікарні заперечують

Американська лікарняна асоціація в серпні заявила, що зростання інтенсивності кодування може також відображати старше та важче населення пацієнтів і точніше документування наявних станів; за даними організації, середня складність випадків у лікарнях зросла приблизно на 5% з 2019 по 2024 рік. Страховики, зокрема Centene, також заявляли, що використання AI медичними системами призводило до агресивних або необґрунтованих вимог про відшкодування.

Суперечка продовжує аргумент, який BCBSA будує протягом року: березневий аналіз комерційних вимог оцінив, що близько 663 млн доларів стаціонарних і щонайменше 1,67 млрд доларів амбулаторних витрат можуть бути пов'язані з агресивнішим кодуванням за допомогою AI. Reuters у березні писав, що витрати на AI в охороні здоров'я США сягнули 1,4 млрд доларів у 2025 році, з яких близько 1 млрд припав на медичні системи.